보드라인 성격장애(borderline personality disorder)
---김종만의 저서 "왕따에서 자폐까지"(2003, 117p-138p)에서 인용---
보드라인이라는 말은 영어의 borderline에서 온 말로서 우리나라 말로 “경계선 성격장애”라는 말로 사용하기도 한다. 경계선이라는 말은 영어를 직역한 것에서 온 말로 경계선 성격장애라는 말은 성격에 경계선이라는 말이 이상하게 들리고 또 정신분열증 가까이 있다는 말에 부적당하여 영어의 보드라인이라는 말을 그대로 사용한다. 보드라인이라는 용어가 처음으로 등장하게 된 것은 1938년 정신분석학자인 스턴(Stern)이 사용하면서 시작되었다. 스턴은 정신분석 치료를 하던 도중에 일련의 환자들이 정신증 그룹에 속하지도 신경증 그룹에도 속하지도 않는 사람들로써 치료에 어려움을 겪게 되면서 적당한 진단 용어가 없어서 붙인 이름이 보드라인 이었다. 고로 보드라인이라는 용어 자체는 정신증도 아니고 신경증도 아닌 그 중간에 해당되는 사람들이라는 의미를 내포하고 있다. 진단의 어려움을 포함하고 있는 용어이다. 정신증 장애의 대표적인 장애가 정신분열증이다. 보드라인 환자들은 정신분열증보다는 좋아 보이고 신경증 환자들 보다는 심각해 보이는 일련의 환자 그룹들을 지칭하는 말로써 광범위한 분야를 포괄하는 뜻으로 사용되고 있다. 어느 장애에도 속하지 않는 애매한 환자들을 모두 포함하기 때문이다. 정신분석학자인 마스트슨(Masterson, 1972)은 보드라인 환자의 특징을 요약해서 다음과 같이 기술하고 있다. “나는 자아 감각이 빈약하다, 자신감이 없다. 내가 원하는 것이 무엇인지 모르겠다, 내가 결정을 해야 할 경우에 결정을 내리기 어렵다.” 보드라인과 유사한 장애가 나르시즘 성격장애이다. 둘 다 겹치는 부분이 많다. 나르시즘과 보드라인 환자는 자아의 병리 심리의 다양한 면들을 보여주는 대표적 장애에 속한다고 전문가들은 보고하고 있다. 둘 다 대인 관계와 감정 관계에 심한 결함이 있다. 나르시즘은 자아에 과도한 감정 투자가 병적인 경우이고 보드라인은 자아에 감정 투자가 없어서 병적이 된 경우이다(Masterson, 1972).
역사. 보드라인 성격장애가 정신분석 학회에 공식적으로 등장하게 된 것은 제 2차 세계대전 이후이지만 미국 정신 의학계에 공식적으로 등록된 것은 1980년에 개정된 미국 정신의학 학회에서 출판한 정신장애에 대한 통계와 진단 분류집인 DSM-111에 성격장애 항목이 10개로 분류되면서 이다. 1980년 이후 첫 1년 – 2년 사이에 성격장애 논문의 25%가 보드라인 성격장애에 관한 논문이었다(Benjamin, 1996)고 보고할 만큼 학자들의 관심을 집중적으로 받고 있는 장애가 보드라인 이다 (http://www.chollian.net/~goldenbell7 성격장애 크리닉 참조).
스턴(Stern)의 보드라인에 대한 기술을 살펴보자. 스턴은 보드라인을 근본적으로 정신분열증은 아니지만 신경증 보다는 정신분열증에 가깝다고 보았다. 치료 과정에서 환자들이 저항이 많고 정신분석적 기법에 잘 들어맞지 않는 환자들로써 새로운 정신분석적 치료 기법이 필요하다고 보았다. 스턴은 보드라인 환자의 특징을 10개로 기술하고 있다(Goldstein, 1985).
- 나르시즘적이다. 부모의 양육에서 어린시절에 발달 결함이 있었다. 혼란하고 잔인하고 애착 회피적이고 엄마를 박탈 당했다.
- 마음이 피를 흘리고 있다. 위기에 반응해서 꽁꽁 얼어붙어버린다. 마비가 따라 온다.
- 과도하게 예민하다. 비평이나 거부에 취약하고 과도하게 민감하게 반응한다.
- 마음이 경직되어 있다. 방어 패턴에 유연성이 없고 경직되어 있다.
- 부정적 치료 반응행동을 보인다. 해석에 불안해 한다. 환자의 부정적 반응이 불안을 회피하게 만들어준다.
- 열등 감정에 젖어 있다. 열등감이 건설적 생각이나 행동을 피하게 한다.
- 마소키즘 적이다. 자아 연민을 보이고 자신을 절망적, 상처 받은 사람, 고통 받고 있는 사람으로 보이게 한다.
- 불안과 신체적 불안전을 보인다. 심층에는 안전하지 못함을 보인다. 어린시절에 안전에 위협을 받았다. 자신감이 없다.
- 투사 기능을 사용한다. 투사와 투사 동일시가 강하다.
- 현실 테스트에 어려움을 보인다. 현실 왜곡은 유아기 때 일어난 것이다. 치료자를 전지전능한 사람으로 본다.
스턴의 보드라인 환자들은 건강한 개인처럼 보인다. 그러나 정신분석학자인 도우츠(Deutsch, 1942)는 겉으로는 정상적으로 보이지만 감정이 빈곤한 환자 그룹으로 기술하고 있다. 내면화 된 대상관계에 병리가 있는 것으로 보았다. 그들의 삶과의 관계 전체가 진실성이 부족한 것으로 보았다. 대인관계는 성숙해 보인다. 그러나 좀 이상한 데가 있는 사람들이다. 자세히 관찰해 보면 이러한 관계들은 따뜻함과 관심과 공감을 박탈당했음을 알 수 있다. 이러한 사람들은 마치 그들이 정상 인들처럼 행동하고 있지만 그 밑에는 어려움이 숨어있음을 알 수 있다. 도우츠(Deutsch)는 이러한 사람들을 정상인들 인 체하는 성격(as if personality)으로 이름을 붙였다. 이러한 사람들은 정상인들 것처럼 행동하려고 시도하면서 그들이 접촉하는 사람들의 질(質)을 따오려고 하는 경향이 있다. 이러한 질(質)들은 그 개인이 다른 사람들의 영향력 하에 들어가면 급격하게 변한다. 이러한 변화는 일종의 내면의 공허감을 극복하기 위한 시도로 보았다. 도우츠(Deutsch)는 “환자들의 현실 테스트는 좋다 고로 정신증은 아니다”라고 보았다. 보통의 신경증 환자보다는 더 심하게 병들었다고 보았다. 스턴(Stern)처럼 도우츠(Deutsch)는 이러한 사람들을 안정된 병리 심리 환자로 보았다. 심한 정도에서 정신증과 신경경의 중간으로 보았다. 이 환자들의 혼란의 원인을 대상관계의 결함으로 보았다(Goldstein, 1985).
엘보그(Eilboorg)는 온건한 정신분열증 환자 혹은 초기 정신분열증 환자로 보았다. 환자들은 심한 정신분열증 환자가 가지고 있는 망상, 환각처럼 감정이 무딘 증세는 보이지 않고 표면적으로는 사회생활에서 정상인 것처럼 활동하고 있었다. 그러나 많은 미묘한 결함을 가지고 있었다. 환자들은 대인관계가 피상적이 이었다. 장기적 관계가 어렵고, 목적 지향적인 것에 어려움이 있었다. 분노에 압도되어 있었다. 그들은 직접 분노를 표현하지 못했다. 만성적인 불안과 긴장을 표현하지 못하고 있었다. 추상적, 지식적인 표현 속에서 분노를 감추고 있었다. 이들 환자들은 섹스 생활이 단순 하였다. 사랑과 섹스를 분리 시키고 있었다. 상상을 하지 않고 자위행위를 하였다. 정신분열증 환자 보다는 어려움을 가진 사람으로 문제를 가진 어린이들로 보였다. 이러한 그룹의 환자들에게 엘보그(Eilboorg)는 “일시적 정신분열증”이라는 이름을 붙였다. 정상적으로 보이는 태도로 삶에 참가할 능력을 일시적으로 가지고 있다고 보았다. 엘보그(Eilboorg)는 이들이 정신분열증의 증세를 명백하게 가지고 있지는 않지만 심층에서는 정신분열증의 과정을 겪고 있어서 고통을 받고 있다고 보았다. 거짓 신경증 환자들은 감정의 표현에 유연성이 없는 것이 특징이다. 감정이 차갑다. 감정 상황에 과도하게 예민함을 보인다. 심리 검사에서는 사고 장애를 보인다 그러나 때때로는 그렇지 않다. 고도로 불안하고 대단히 신경증적 모습을 보이는 환자는 실제로 심층에 정신분열증 모습을 보인다는 확실한 증거는 없다. 호크(Hoch)와 프라틴(Palatin)은 이러한 환자를 정신분열증 환자로 보았다. 분명히 환자는 심한 불안과 신경증을 가지고 있다. 그러나 정신분열증 보다는 보드라인 성격장애에 가까운 사람들이었다고 보았다(Goldstein, 1985).
비코우스키(Bychowsky)는 이러한 환자들은 표면에는 정신증을 보이지 않고 스트레스 하에서는 퇴행하여 정신증을 보인다고 기술하고 있다. 그는 이러한 환자들을 “잠재적 정신증”이라고 불렀다. 이 그룹에 해당되는 5가지의 특징을 들고 있다.
1). 성격장애나 심리 신경증을 가진 사람들로써 스트레스 하에서는 폭발해서
정신증이 된다.
2). 대인관계에서 일탈한 사람들이다. 중독자, 범죄행동, 변태 성욕자들로써 심층의 자아
(ego)구조가 취약하여 정신증으로 퇴행하기 쉽다.
3). 정신증적 발달 중지가 일어난 개인으로 이후에 정신증적인 가능성을 보인다.
4). 스트레스 하에서 정신증 환자가 된 사람으로 정신분석 치료나 심리 역동치료로 치료
가능한 사람들이다.
좌절에 과도하게 반응행동을 보이고 퇴행으로 가기 쉬운 취약점을 가지고 있다. 원시적인 방어를 사용한다, 마술적인 사고, 그리고 자아(ego) 영역의 발달이 미약하다. 원시적인 공격 성향을 보인다. 비코우스키(Bychowsky)는 이러한 환자들이 근본적으로 정신증 환자로 보았다. 심리 검사를 통해서 이러한 환자들을 진단할 수 있다고 보았다(Goldstein, 1985).
나이트(Knight, 1953)는 보드라인이라는 용어를 처음으로 사용한 Stern을 추종하는 학자이다. 그는 환자가 신경증과 정신증을 함께 가진 환자에 초점을 맞추었다. 현실 감각은 파괴되지 않았지만 조정 부진이나 분명한 임상적 특징을 보이는 사람으로 심리신경증 보다는 심각한 사람으로 보았다. 나이트(Knight)는 이러한 환자를 평가할 때 자아(ego) 심리학적인 접근을 강조 한다. 환자는 환경 적응이 피상적이다 라고 보았다. 대인관계가 피상적이다. 현실 테스트가 표면적으로는 온전하게 보인다. 그러나 자치적 자아(ego) 기능 즉 기억, 추론 계산 능력, 어떤 습관적인 수행 능력에 문제가 있는 사람이다 라고 보았다.
프로스크(Frosch, 1964, 1970)는 이러한 환자들 그룹을 안정된 병리 심리 환자들로 기술 하고 있다. 실제로 스트레스 상황에서는 정신증으로 퇴행을 보인다. 이러한 환자와 정신증을 구분하는 것은 현실 테스트를 보존할 수 있는 상대적 능력에 있음을 강조하고 있다.
현재 1994년에 개정된 최신판 DSM-1V에서는 보드라인 성격장애를 다음과 같이 9개의 진단기준으로 정하고 있다. 이 진단 기준에서 5개 이상에 해당할 때 보드라인으로 진단한다(Moskoritz, 1996).
DSM-1V의 진단 기준.
1. 버림받음(상상이거나 실제이거나)을 피하려고 광적인 노력을 한다. 늦게 오거나, 시간 변경, 휴가, 결근 등을 버림받음, 방기, 거부로 해석한다. 버림받음은 환자로 하여금 “내가 나쁜 사람”이라고 믿게 된다.
2. 극단적인 이상화에서 평가절하로 왔다 갔다 한다. 연인이나 대상을 처음에는 이상화 한다. 이후에 이유없이 평가절하 한다. 대상이 충분히 내가 원하는 것을 주지 못한다고 생각하기 때문이다.
3. 주체성 혼란. 안정된 자아 이미지, 자아 감각이 없다. 의견, 계획, 친구의 타입, 가치 등이 갑자기 변경 된다. 졸업 직전에 학교에서 철수, 치료가 성공적으로 진행되고 있는 데도 심하게 퇴행을 보인다.
4. 충동적이다. 충동적 행동은 순간적인 만족을 얻으려는 행동이다.
5. 자해적이고 자살 행동을 보인다. 버림받음의 지각 후에 자신을 버린 사람과 자아의 집중적 평가절하와 대인관계 철화가 온다. 긴장의 증가는 자해 후에 일시적 구원 감정으로 감소 한다.
6. 감정이 불안정하다. 100% 좋음(good)에서 100% 나쁨(bad)로 바뀐다. 지킬 박사와 하이드가 된다. 한 사람이 갑자기 천사에서 악마가 된다.
7. 망상적인 공허감을 느낀다. 공허감 때문에 휴식, 편안함을 즐기기 보다도 공허감 때문에 계속해서 문제를 일으킨다. 모든 것이 조용하고 안정이 되면 불편해 한다. 질병, 위기, 비참함, 공포적 시나리오가 규칙적으로 일어난다.
8. 집중적인 분노가 있고 이 분노를 컨트롤할 수가 없다. 파트너로부터 버림받음을 느꼈을 때 분노가 폭발한다. 분노는 파트너를 컨트롤하기 위한 것이다.
9. 스트레스 시에 편집증 증세를 보인다. 어린시절의 학대를 다시 경험하고 있다.
보드라인 성격장애의 세부 타입. 보드라인 성격장애는 여자와 남자의 비율이 2 : 1로 여성이 많다. 성인 여성 10명 중에 1명 꼴로 여성이 이 장애가 많으며 정신과 치료를 받고 있는 환자 중에 4명 중 1명이 보드라인 성격장애 환자들이다(Moskoritz, 1996)라고 전문가들은 밝히고 있다. 다른 사람과 분리 될 때 공허감과 절망을 느껴 대인관계가 불안정하게 된다. 감정적으로 자신을 지원해 주는 사람과 마술적으로 하나가 되고 싶어하는 욕망은 자아 주체성의 연약하고 혼란함을 말해 준다(Millon, Davis, 2000)는 점이 강조 된다. 하버드 의과대학 정신과 교수인 밀론(Millon, Davis, 2000)은 보드라인 성격 장애자들을 4개의 세부 그룹으로 나누었다.
1. 실망적인 보드라인 성격장애 – 경쟁을 피하고 기생충처럼 매달린다. 의미 깊은 사람에게 복종적으로 매달린다. 한 사람에게 의존함으로써 한 바구니에 달걀을 전부 담은 것처럼 위험하다. 보드라인의 내면 세계는 만성적으로 불안정하다. 고로 자신감 부족, 자기 의심, 구제 불능 속에 산다. 삶은 공허하고 짊이 된다.
2. 충동적 보드라인 성격장애 – 생각 없이 행동하고 충동적이다. 행동의 결과를 예견하지 못한다. 지루함에 참을 수 없다. 충동적이고 변덕적인 것은 확고한 자아 주체성이 개발되지 못했기 때문이다.
3. 부정적 보드라인 – 적대감을 내면화 해서 염세적이고 분노적이고 참을 수 없어 하고 불평 불만에 가득 차 있다. 어린시절 부모의 싸움에 저당 잡혀 희생물이 되었다.
4. 자기 파괴적 보드라인 성격장애 – 불쾌감이 여러 가지 신체적 증세를 일으킨다. 긴장, 우울에 참을 수 없어 자기 파괴적 행동으로 연결되어 죄의식을 감소 시킨다.
보드라인 환자들은 표면적으로는 신경증 환자처럼 보인다. 그러나 보드라인 성격장애는 DSM에서 기술한 것보다 한층 더 광범위 하다고 전문가들은 이구동성(異口同聲)으로 말하고 있다(Millon, Davis, 2000). 보드라인의 연구의 대가(大家)로 인정 받고 있는 코넬 의과대학 정신과 교수이자 정신분석학자인 컨버그(Kernberg, 1984)는 보드라인의 세부적 특징을 다음과 같이 이야기하고 있다.
- 만성적 불안을 안고 있다. 언제 나타날지 모르는 심한 불안을 달고 다닌다. 안정된 감정이 없고 순간 순간으로 산다. 한 때는 감정이 집중적이었다가 다른 한 때는 공허하고 지루하다(Moskoritz, 1996).
- 여러 가지 신경증 증세를 가지고 있다. 자신의 신체에 관계 되거나 모습에 관계 되는 두려움 즉 얼굴이 붉어지거나, 대중 앞에서 이야기하는 두려움, 남이 쳐다볼까 하는 두려움 등이 특징이다. 이러한 두려움은 다른 사람과 관계를 할 때 주로 나타나는 것이 특징이다. 강박증을 가지고 있다. 불합리한 사고와 행동을 제거하기를 원하지만 합리적인 이유를 붙인다. 전환 장애를 가지고 있다. 심리적 고통을 신체적 증세로 바꾼 것이다. 기억 상실, 건강 염려증, 편집증 등의 증세를 가지고 있다. 위의 이러한 증세가 모두 다 나타나는 것이 아니고 1개 – 2개 정도가 나타나면 보드라인 성격장애로 본다.
- 변태적 섹스 경향을 가지고 있다. 섹스 행동이 눈에 띄게 억압되어 있거나, 완전히 억제되어 있다. 자위행위는 다양한 변태적인 것과 관계하고 있다. 변태적 상상과 행동 그리고 불안한 대상 관계가 연결되면 될수록 공격적, 원시적이 된다.호모섹스적이거나 심한 마소키스트적인 변태 상상 경향을 보인다.
- 정신증적 직전의 성격장애를 보인다. 편집증 성격, 자아분열 성격, 약한 조증적 성격과 강한 조증적 성격을 가진 우울증적 성격을 보이는 수도 있다.
- 충동적이고 중독적인 경향을 보인다. 반복해서 자기 패배적이고 충동적인 행동을 하게 된다. 자신에게 공격적인 행동을 함으로써 긴장을 방출한다. 환자들은 충동적 행동의 결과나 미래에 대해서는 생각이 없다. 반복적인 의미 없는 행동이 된다. 그런 행동을 하지 않으면 참을 수가 없다. 그러한 행동의 결과는 공허감과 절망감이 더욱 강화 된다(Moskoritz, 1996).
보드라인 환자의 자아 구조.
1. 자아(ego)가 연약하다(Kernberg, 1984). 자아 주체성의 혼란으로 본다. 자아 이미지, 자아 감각이 지속적이지 못하고 불안정하게 혼란하다. 만성적인 공허감을 느낀다. 버림받음을 피하기 위해서 광적인 노력을 한다(Moskoritz, 1996). 컨버그(1984)는 자아 주체성의 약화의 근본 원인을 자아(ego)의 연약함에서 찾고 있다. 불안에 참을성이 없다. 충동 컨트롤이 부족하다. 승화 채널이 부족하다. 창의적 성취나 즐거움이 없다. 스트레스를 받으면 자아(ego)의 퇴행을 가져 와서 증세를 형성한다. 환자의 자아 이미지가 유아적이 된다. 작고, 왜소하고, 비효과적이고, 쉽게 상처 받고, 친밀감의 증가에 취약하게 된다(Goldstein, 1985).
2. 1차 사고가 특징이다. 1차 사고는 유아적 사고로 정신분열증 환자들이 특징이다. 2차 사고는 성숙한 어른들의 사고로 목적 지향적, 논리적 생각을 쉽게 할 수 있는 사고를 말한다(Goldstein, 1985). 어린이적 상상이 우세하다.
3. 특수한 방어기재를 사용하고 있다.
a. 쪼갬 방어(splitting). 컨버그에 의하면(Kernberg, 1984) 신생아는 너의 이미지와 나의 이미지의 개념이 없다. 신생아가 주변 세계를 지각하기 시작하면서 양육자를 자신의 일부로 지각하기 시작한다. 그러나 자아와 대상의 이미지는 융합을 경험하기 시작한다. 유아가 자신을 양육자와 분리된 것으로 경험하게 될 때는 생후 1년 정도가 된다. 이 때 유아는 엄마인 너를 구분하기 시작한다. 이후부터 나의 이미지가 생겨나고 너와 나는 분리된 실체라는 것을 알게 된다. 이러한 능력이 현실 테스트의 능력과 동의어가 된다. 어린이가 이 발달 과업을 달성하기 이전이라도 유아는 자신의 경험을 긍정적인지 부정적인지에 따라서 조직화 한다. 고로 어린시절에 너와 나의 융합은 전부가 좋음(all good)이 아니면 전부가 나쁨(all bad)으로 보게 된다. 너와 나의 구분이 이루어진 후에 초기의 자아 이미지와 대상 이미지의 구분 이후에 초기에 나의 이미지와 너의 이미지는 분리되어 전부다 좋음(all good)과 전부다 나쁨(all bad) 감정 상태로 연결 된다. 고로 초기의 자아 이미지와 대상 이미지는 일반적으로 전부 다 좋음(all good) 아니면 전부다 나쁨(all bad)으로 보이게 된다. 3살 정도가 되어야 전형적으로 자아 이미지와 대상 이미지는 한층 더 복잡한 강정으로 연결 된다. 전부 다 좋음(all good) 감정과 전부다 나쁨(all bad) 감정이 통합이 일어나게 된다.
모든 사람은 어린시절에는 원시적인 방어를 사용한다. 발달이 진행되면서 이러한 원시적인 방어는 성숙한 방어로 바뀌게 된다. 성인 초기가 되면 안정된 방어 패턴이 나타난다. 모든 개인은 다양한 방어를 가지고 있다. 각 개인은 매일같이 어떤 특수한 방어를 사용하고 있다. 일반적인 기능으로 사용하는 것도 있고 스트레스 상황에서 사용하는 방어도 있다.
컨버그(Kernberg)는 주체성 혼미를 보드라인 환자의 핵심 문제로 본다. 주체성 혼란을 가진 개인은 자아 이미지의 좋음(good)과 자아 이미지의 나쁨(bad)이 통합이 되지 않고 있다고 본다. 그러나 그 대신에 다양한, 모순적인 자아 이미지들 즉 일부 좋음(good)과 일부 나쁨(bad)은 가지고 있다. 한 때는 한 개의 자아 이미지가 나타나고 다른 때에는 다른 자아 이미지가 나타난다. 의미 깊은 통합된 자아 이미지가 형성되지 않는다. 이러한 결과는 개인은 자신이나 다른 사람을 의미 깊은 방법으로 기술하지 못한다. 너와 나에 관계해서 지속성이 부족 하다. 너와 나의 지각이 전면적으로 왜곡 되어버린다. 안정되고 통합된 자아 주체성이 없다. 방어 기재는 즉 방어는 무의식적으로 습관적으로 일어나는 정신 현상이다. 자아(ego)가 본능적인 욕구와 초자아 사이에 외부 현실 사이에서 갈등을 해결하기 위해서 동원하는 기재가 방어이다. 방어는 근본적으로 원하지 않는 욕구, 공격, 리비도 욕구 들을 체크하고 보관하는 역할을 한다.
컨버그(Kernberg)는 쪼갬 방어(splitting)를 특수한 의미로 사용하고 있다. 외부 대상을 좋음(good)혹은 나쁨(bad)으로 쪼개어서 본다고 본다. 최근에 100% 좋음(all good)으로 본 것이 얼마 후에는 100% 나쁨(all bad)으로 보게 된다는 것이다. 감정이 이랬다 저랬다 하여 쉽게 변하고 천사로 보이다가 얼마 후에 악마로 보이는 보드라인 성격 장애의 특징을 쪼갬 방어로 설명하고 있다. 대상을 현실적인 뚜렷한 이유가 없는데도 100% 좋음(all good)으로 본다. 쪼갬의 부정적 측면이 100% 나쁨(all bad)이다. 외부 대상을 평가절하해서 100% 나쁨(all bad)으로 보는 것이다. 같은 대상이 마돈나가 되었다가 일시에 창녀가 되는 것과 같다. 많은 개인들이 쪼갬의 한 쪽 면에서 다른 쪽 면으로 빠르게 바뀌지만 다른 사람들은 상당한 기간 동안에 원시적인 이상화와 평가절하를 유지하는 경향이 있다.
b.
원시적 이상화(primitive idealization). 외부 대상을 완전히 100% 좋음(all good)으로 본다. 이것은 나쁜(bad) 부분을 보호하기 위한 방어에서 온 것이다. 외부 대상은 자신의
공격에 의해서 오염될 수 없고, 파괴될 수 없고, 평가절하
될 수 없다. 원시적 이상화는
비현실적 이미지, 강력한 100% 좋음(all good) 이미지를 창조한다. 이것은 자아 이상(ego-ideal)과 초자아의 발달에 부정적 영향을 미친다. 원시적
이상화는 대상에 대한 의식적 무의식적 인식과 관계 없다. 원시적인 보호적 상상, 단순히 위험한 외부로부터 자신을 보호하기
위한 것이다. 전지전능한 동일시의 기능을 한다. 이상적 대상의
위대함을 함계 함으로써 대상의 공격으로부터 보호하기 위함이다. 나르시즘 욕구의 충족에서 온 것이다.
c. 투사(projective)와 투사 동일시(projective identification). 투사의 중요한 목적인 100% 나쁨(all bad)과 공격적인 자아 그리고 공격적인 대상 이미지를 외면화 하여 외부 대상에 투사한다. 그래서 외부 대상이 공격적이고 위험하다고 보는 것이다. 이것은 자신의 자아를 보호하려는 방어에서 온 것이다. 외부 대상을 보복적이고 위험하다고 보는 것이다. 실제로는 그러하지 않은데 지나가는 사람이 나를 보고 욕을 한다, 비웃는다, 손가락질을 한다고 불평하는 사람들이 그 예이다. 투사 동일시는 공격을 투사한 대상을 동일시한 후에 위험한 대상임을 공감하여 공격을 투사한 대상이 먼저 공격하기 전에 자신이 그 대상을 컨트롤 한다. 자신의 공격적 충동에 대한 보복의 두려움을 숨기기 위한 보호에서 온 방어이다. 자아(ego)의 발달이 좋은 사람일수록 투사 동일시가 적어진다. 히스테리칼 한 여성은 남자를 싫어하고 두려워한다. 왜냐하면 그녀의 성적 충동이 억압으로 연결되어 그녀는 자신의 성격 충동을 의식하지 못한다. 자신의 성적 충동이 남성에게 투사되어 남성을 적으로 보고 있는 줄 모른다(Kernberg, 1984). 투사 동일시는 보드라인 환자와 치료자 관계에서 나타나는 핵심적으로 것으로 컨버그는 지적하고 있다. 보드라인 환자의 공격적이고 적대적인 특징 때문에 치료자는 환자에게 조심스러운 질문을 하게 되고 환자는 자신의 내면 속에 감추어진 적대감정을 숨기려고 하게 되기 쉽다. 환자는 자신의 비밀스러운 부분을 커뮤니케이션 하지 않을 권리를 가지고 있음을 느끼고 있다. 환자는 치료자가 마술적으로 자신의 문제를 해결해 주기를 기대하고 있어서 자신의 내면 적대감을 건드리지 않으려고 방어하고 있다. 환자는 자신의 내면 속의 적대 감정을 치료자에게 투사해서 치료자에게 공격적이 된다. 치료자가 환자의 공격적 행동에 제한을 가하게 되면 환자는 분노하게 되고 치료는 중단이 된다.
d. 부인(denial). 한자는 지금 이 시간에 자신이나 다른 사람에 대한 자신의 지각, 생각, 느낌이 그 당시에 가졌던 것과 반대 된다는 것을 알지만 감정 연결이 안 된다. 환자는 지적으로는 인정을 하지만 감정 경험으로 통합할 수가 없다. 환자가 경험한 감정이 부인 되었다. 부인된 감정 그 자체는 의식 속으로 나올 수가 없다. 억압 되어 있다. 남편이나 부모가 죽었을 때 감정이 없다. 울어야 된다는 것을 인정하지만 감정이 억압되어 있다. 부인은 항상 억압과 연결되어 있다. 조울증 환자의 경우는 감정을 부인해서 그 감정과 정 반대를 경험한다. 우울증의 부인으로 조증을 경험한다. 극단적인 반대 감정으로 자아의 위협 경험으로부터 자아(ego)를 보호하고 있는 것이다. 조증을 부인하고 우울증이 나타나는 것은 임상적으로 볼 때 병적 현상이 완화된 것이다. 부인의 고 단위가 고립(isolation) 방어이고 더 고차원 방어가 애착을 피하는 것이고 하위 차원이 쪼갬 방어이다(Kerberg, 1984).
e. 전지 전능과 평가 절하. 쪼갬 방어와 밀접하게 연결되어 있다. 원시적 입사(introjection)와 동일시를 사용한다. 이 두개의 방어를 사용하는 환자는 한 때는 이상적인 마술적 대상에 매달리거나 보채는 욕구를 보이다가 다른 때에는 자신의 마술적 전지전능하다는 감정 속에서 행동한다. 양쪽 모두 100% 좋음(all good)의 대상, 이상화 된 강한 대상과 동일시와 관계한다. 이것은 박해적 대상으로부터 자신을 보호하려고 하는 방어이다. 이상적 대상에 대한 사랑에 진실로 의존해 있는 것이 아니다. 이상적 대상에 진심으로 관계하고 있는 것이 아니다. 심층에는 이상적 대상을 무모하게 다루고, 이상적 대상을 소유하고 이상적 대상을 환자 자신의 자아의 확대로 본다. 이러한 점에서 이상적 대상에 복종하고 있을 때에도 환자의 심증에 있는 전지전능한 상상이 탐색 되어질 수 있다. 이상적 대상을 컨트롤하려는 욕구와 그 대상을 조작하여 이용하려는 욕구와 환경을 착취하려는 욕구와 강력한 적을 파괴하려는 욕구 그리고 환자 자신에게만 완벽하게 헌신해야 하도록 완벽한 대상을 소유하는 것을 자랑하는 의도와 연결 되어 있다. 환자의 심층에는 열등 의식, 자아 비판, 불안정함이 있기 때문에 이것이 표면화하는 것을 막기 위해서 환자는 과장된 자아, 전지전능한 경향을 찾는다. 환자들은 다른 사람으로부터 관심, 주의를 받고 즐거움을 기대할 권리, 특수한 특권을 가진 사람으로 대우해 달라, 특권을 가지고 있다는 무의식적 강한 확신을 가지고 있다. 평가절하는 전지전능함의 일부분이다. 만약 외부 대상이 더 이상 즐거움을, 보호를 제공해 주지 못하면 관계는 끝이 난다. 왜냐하면 처음부터 진실로 이 대상을 사랑할 능력이 없었기 때문이다. 그러나 대상을 평가절하 하는데 영향을 미치는 또 다른 원인이 있다. 그 중 하나가 대상을 파괴로써 복수하는 것이다. 그 대상이 환자 자신의 욕구를 좌절 시켰기 때문에, 다른 하나는 자신이 대상을 두려워하고 미워하는 박해자가 되지 않도록 하기 위해서 다생을 평가절하 하는 것이다. 대상이 나보다 못하면 미워하거나 질투하거나 파괴할 이유가 없다. 방어를 일어나게 하는 동기는 다른 사람의 두려움으로부터 자신을 보호하려고 하기 위함이다(Kernberg, 1984).
4. 내면화 된 병적인 대상 관계. 보드라인 환자의 경우에 자아와 대상의 구분이 어느 정도 일어났고 대부분의 영역에 자아(ego) 영역의 통합이 일어났다. 단지 어떤 부분에 자아(ego) 영역의 통합이 실패하여 투사 동일시와 이상화된 대상과 재 융합이 일어났다. 좋음(Good)과 나쁨(bad)의 입사와 투사를 통합할 능력이 없다. 불안에 참을성이 결여 되어 100% 좋음(all good)과 100% 나쁨(all bad)의 입사가 쪼개져서 지속된 결과로 많은 문제를 초래한 것이다. 보드라인 환자는 죄의식을 느끼는 능력에 결함, 대상에 대한 관심의 능력에 결함을 느낀다. 보드라인 환자의 우울증적 반응은 외부의 힘에 의해서 패배 감정과 원시적 무능한 분노를 나타낸다. 상실한 대상에 대한 애도가 아니다.
- 다른 사람을 현실적으로 평가할 능력이 없다.
- 다른 사람을 현실적으로 공감할 능력이 없다.
- 다른 사람과 거리감을 두려고 한다. 그 사람과 감정 관계를 두지 않으면 현실에 적응이 어렵다.
- 정상적으로 깊은 대인관계를 발전할 수 있는 상황에서는 환자는 다른 사람에게 진실한 감정을 느끼거나 공감할 능력이 없다.
- 다른 사람을 비현실적으로 왜곡한다. 환자의 감정 관계의 얄팍함을 보호하기 위해서 이다.
- 리비도 욕구와 공격 욕구의 융합 부족으로 감정이 얄팍하게 되었다.
- 경직되고 폭이 좁은 원시적 감정 상황 때문에 감정이 얄팍하게 되었다.
- 환자의 감정 반응이 얄팍해서 죄의식, 관심을 경험할 능력의 부족 그리고 다른 사람에 대해서 흥미와 인식을 길이 관계 시킬 능력이 없다.
- 너무 가까운 관계를 피하기 위해서 감정을 철회하려는 방어적 노력 때문이다. 투사 동일시를 작동 시킨다. 대상으로부터 공격을 받을까 하는 두려움을 불러 일으킨다.
- 감정의 얄팍함으로부터 자신을 보호하기 위해서 대상을 이상화 시키고 이상적 대상에 복종, 합병하려는 욕구와 관계 있다. 이상화 된 대상과의 관계에서 활동하는 구순기의 보채는 욕구의 좌절에서 오는 분노로부터 자신을 보호하려고 하기 때문이다.
생물학적 관점. 광적으로 앞뒤를 생각하지 않고 충동적으로 행동(acting out)하고 자주 우울해진다. 초기에는 보드라인을 조울증으로 잘못 진단 되기도 했다. 감정 장애와 보드라인 성격장애 사이에 구분이 애매하다. 크레펠린(Kraepelin)은 흥분적 성격으로 기술 했다. 끝없는 분노의 폭발로 감정이 변덕적이다. 충동적, 짜증적, 자극에 과도하게 예민한 것은 감정의 불안정을 말해준다.
심리역동적 관점. 정신분석 학자들은 정신증은 아닌데도 정통적 정신분석 치료 대상으로 부적당한 환자들을 발견하게 되었고 스턴(Stern)이 1938년에 이 환자들을 신경증의 변두리에 있는 그룹(borderline group of neurosis)으로 명명 하였다. 이 환자들은 현실 감각은 가지고 있으나 판단과 공감 능력에 결함이 있었다. 제 2 차 세계대전 이후에 보드라인 은 정신분석 연구 논문집에 공식적으로 등장하게 되었다(Millon, Davis, 2000).
컨버그(Kernberg)는 보드라인 하위 기능 집단 속에 자아분열 성격장애를 포함 시켰다. 강박적 성격장애, 우울한 성격장애, 히스트로닉 성격 장애들은 신경증 기능 집단에 포함된다. 성숙한 방어 기능을 가지고 있다. 정신증 기능 집단 속에 들어가는 것은 자아 주체성 분열이 특징인 그룹으로써 현실의 구분 능력이 있고 너와 나의 구분 능력이 없는 정신분열증, 망상 장애 등이 포함된다. 보드라인 기능 집단에는 원시적 분열이 있다. 좋음(good)과 나쁨(bad)의 분열로 한 사람이 100% 좋음(all good)이 되었다가 어떤 때는 100% 나쁨(all bad)이 된다. 통합이 되지 않고 쪼개져 있다. 어느 한 쪽을 외부 세계에 투사한다. 그래서 대상을 이상화 시켰다가 또 어떤 때는 평가절하 시킨다. 대상이나 자아가 지킬 박사가 되었다가 하이드가 된다. 천사가 되었다가 악마가 된다. 컨버그(Kernberg)에 의하면 보드라인 환자는 몰러(Mahler)의 분리 개별화 기간 중에 애매기에 고착이 일어나서 나와 나의 이미지가 통합되지 못한 것이다. 혼자 있는 것에 참을 수 없고 대상에 의존적이고 매달린다. 좌절에 공격적이다. 충동을 억제할 수가 없다. 양육자로부터 사랑을 얻겠다는 소망과 자치심을 얻겠다는 소망 사이에 갈등이 어린이의 좋음(good)과 나쁨(bad)의 통합 능력을 막아버린 것이다. 의존은 부모로부터 사랑을 지원 받고 독립은 사랑의 상실로 이어졌기 때문에 어린이는 자기 주장과 버림받음 사이에 어느 쪽으로 해도 패배하는 애매함에 발목이 잡힌 것이다. 보드라인은 양육자의 감정 조율을 내면화 하지 못했다. 고로 스트레스 시에 대응할 수 있는 안정된 자아 주체성을 개발하지 못 했다. 원시적 자아(ego)상태로 퇴행은 심각한 공허감을 창조한다. 긍정적, 감정 조율의 입사가 없기 때문이다. 어린시절에 제공 받지 못한 자아를 달래 주는 대상을 끝없이 찾고 있다. 보드라인의 4가지 특징은 감정 관계에 결함, 핵심 감정이 분노, 자아 주체성이 부족, 외롭고 우울하다 이다(Millon, Davis, 2000).
인지적 관점. 보드라인 환자의 인지 스타일은 너의 이미지가 분열되어 있다. 다른 사람과의 관계가 안정되어 있을 때에는 현실 감각이 있다. 그러나 다른 사람과의 관계가 위협을 받으면 자아(ego)의 기능 수준이 비틀거리기 시작한다. 현실에 바탕을 둔 2차 사고과정(이성적 사고, 자아(ego)적 사고, 사춘기 사고)이 상상, 소망, 욕구에 바탕을 둔 1차 사고과정( 원초 자아(Id)적 사고, 유아기적 사고, 욕구적 사고)에 자리를 내어주게 된다. 고로 다른 사람들의 관점에서 상황을 볼 수 있는 능력이 당분간 지연된다. 매달리거나, 보채거나, 분노하게 된다. 보드라인 환자는 연필과 종이로 하는 심리검사에는 건강하게 나타난다. 그러나 TAT, 로샬 테스트 같은 투사 테스트에는 건강하지 않는 것으로 나타난다. 보드라인 환자는 내면 구조가 없기 때문에 외부 환경으로부터(대상으로부터) 내면 구조를 빌려와야 한다. 이것이 안될 때에는 자아(ego)가 원시상태로 퇴행한다. 너의 이미지의 분열은 나, 너, 세계를 볼 때 흑 아니면 백으로 보게 된다. 보드라인 환자들은 자신의 모순된 행동을 모른다. 과거에 문제가 해결되지 않았던 사람과 유사한 태도를 현실에서 직면하게 되면 병적인 기억이 집중화 되어 피뢰침처럼 연결되어 부정적 감정이 폭발한다. 이런 이유 때문에 보드라인 성격장애자는 후기 외상 스트레스 장애(PTSD)와 유사하다고 보는 학자들도 있다. 학대의 역사가 인지 혼란으로 연결 되어진 것이다. 환자의 인지 구조가 원래의 그 상처를 다시 경험하도록 변화 된다. 그 상처의 기억과 이미지가 그 순간에 의식 속에 홍수처럼 밀려오게 된다. 혼자 있는 것에 참을 수 없고 주체성이 불안정해지고 자기 파괴적이 되어 과거의 학대 경험으로 연결 되어진다. 나와 너, 세계, 미래는 100% 좋음(good)이 아니면 100% 나쁨(bad)이 된다. 핵심 인지(認知) 왜곡으로 흑 아니면 백의 이원적 사고가 된다. 보드라인 환자들에게는 이러한 사고 방식의 해결책은 한 쪽 극단에서 반대 쪽 극단으로 바꿈으로써 해결 한다. 그 결과는 감정이 극단에서 극단으로 흐른다.
대인관계적 관점. 보드라인은 절대적 진단이 아니고 정도의 문제이다. 어떤 보드라인은 자아 감각이 낮고 감정이 불규칙 적이고 주체성의 혼란이 있다. 다른 보드라인은 자아의 응집력이 있고 감정의 불규칙성이 덜하고 주체성 혼란이 덜한 사람도 있다. 안정된 관계에서는 활동을 잘하는 보드라인도 있다(Millon, Davis, 2000).
보드라인은 안정된 관계에 굶주려 있다. 그들에게 안정감을 제공해 줄 수 있는 강한(powerful)한 인물을 갈구 한다. 파트너를 이상화 한다. 분리는 참을 수 없다. 거리감은 분노 공격을 끄집어 낸다. 어떤 대상과 감정적으로 집중적 연결이 되어 있기 때문에 보드라인은 버림받음에 대한 두려움이 공포적이다. 관계가 끊어지면 마치 자아 응집력이나 자아 주체성이 해체되는 것처럼 느껴진다. 그 사람이 없으면 삶은 공허하다. 모든 존재는 관계의 보존에 달려 있다. 보드라인이 가장 두려워하는 것은 완전히 거부당하는 것이다. 대상이 심리적 영역을 확실히 하려는 시도는 보드라인에게는 완전히 거부당하는 것으로 감정 폭발을 일으킨다. 애착을 확보하기 위해서 보드라인은 분리를 피하기 위해서 광적인 시도를 한다. 보드라인은 빈번히 무가치함과 공허감을 느낀다. “나는 버림받게 되어 있는 사람이다” 이러한 믿음은 관계의 계속된 혼란으로 가속화 된다. 다른 사람을 컨트롤하고 쇼크를 주는 수단으로 자해, 자상을 가한다(Millon, Davis, 2000).
융합은 다른 사람과 하나로 느끼는 감정이다. 대상과 하나된 감정은 공허감과 무가치함을 없애 준다. 의존은 이상화 대상으로부터 구원 감정을 준다. 자긍심, 자아 감각을 높이기 위해서 대상에 완전히 의존하게 되는 것이다 그러나 관계에서 자아 주체성의 상실을 느끼게 되고 대상에게 절망적으로 의존 감정을 불러 일으키게 된다. 이것은 만성적인 공허감, 무가치함, 우울함을 가중 시킨다. 한편으로는 융합은 잡아 먹힌다는 두려움을 가져 온다.. 이러한 관계에서는 안정을 유지할 수가 없다. 결국 보드라인은 다른 사람에게 가까이 가기를 원하지만, 너무 가까이 가면 내가 없어짐을 느낀다. 취약함과 두려움을 느끼게 된다. 이것이 계속 반복되어 대상에게 보채면 매달림을 낳게 되고 결국 두 사람 사이에 영역이 희미해지게 된다. 대상은 질식을 느끼게 되고 심리적 영역을 만들려고 할 때 보드라인은 거리감을 느끼게 되고 사랑이 충분하지 못하다고 느껴지게 된다. 이 시점에서 보드라인 환자는 대상을 평가절하 하게 된다. 의존은 복수로 바뀌고 대상은 천사에서 악마로 바뀌게 된다. 우호적 매달림이 적대적 컨트롤 전략으로 바뀌게 된다(Millon, Davis, 2000).
병의 원인 가설. 어린시절의 대인관계 경험이 마음 속에 새겨진 것이 어른의 대인관계 패턴의 핵심이 된다. 어린시절에 경험한 상처들 즉 근친상간, 신체적 학대, 부모의 이론 등이 어른의 성격장애와 관계 된다. 예를 들어서 가족의 혼란에 대한 방어로써 숲 속에서 혼자서 시간을 보낸 소년은 스트레스에 대한 방어로써 감정차단을 사용했다. 어른이 되어서 그는 숲 속에서 시간을 보낼 수는 없다. 자신의 감정 차단 패턴은 일에 파묻혀서 시간을 집에서 보내려고 하지 않으려 한다. 소년 일 때 숲 속에서 방황한 것과 어른이 되어서 일에 파묻히는 것은 서로 연관이 되어 있다. 즉 가족과 감정 관계가 차단되어 있다.
혼란한 가정에서 성장하였다. 부모의 싸움, 혼외 정사, 유산, 불륜, 음주 행패, 자살 시도,투옥, 살인, 사생아 등. 극적인 사건이 없이는 삶은 공허하고, 지루하고, 권태롭다. 외형적으로 조용해 보여도 닫힌 문 뒤에는 혼란이 숨어 있다. 충동적이고 감정이 폭발하고, 무드가 불안한 점, 이상화에서 평가절하 들이 모델화 되었다.
어린시절의 발달 역사를 보면 버림받음의 상처 경험이 있다. 어릴 때 적당한 보호 없이혼자서 시간을 보냈다. 문이 잠긴 방에 혼자 있는 경우도 있다. 사고한 잘못으로 지하실에 갇힌 경우도 있었다. 버림받음과 연관된 외로움, 고립은 위험했다. 술에 의존한 친척들이 양육을 했거나 양육과 학대가 반복되었다. 일에 찌들어 있던 부모의 무관심 속에 방과 후에 오빠들로부터 성폭행을 당한 피해자가 많다. 아버지로부터 근친상간을 당한 상처를 가진 여성들도 많다. 성적 학대의 고통 속에 살아 온 여성 보드라인 환자들은 자학, 자해를 하는 경우도 많다. 성적인 학대를 당하는 동안 즐거움과 고통을 혼돈하게 된다. 고통과 에로틱한 감정이 혼란을 일으키거나 무감각, 느낌을 차단하는 행동으로 자해 때 에로틱함을 느낀다. 어린시절에 학대 당한 보드라인 환자들은 이상화에서 평가절하로 급변한다. 어린시절 초저녁에 근친상간 아버지는 “너가 우리집의 희망이다, 너 때문에 산다”라고 딸을 이상화 시킨다. 근친상간 후에 아버지는 딸에게 “너 잘못이야, 너는 매춘부이다” 몇 분 안에 이상화의 절정에서 최악의 평가절하로 곤두박질 친다.
근친상간의 피해자들은 가해자에 대한 특권, power를 가졌다고 믿는다. 성인이 되어 전지전능함과 절망 사이를 왔다 갔다 한다. 모든 근친상간의 피해자들이 다 보드라인 환자가 되는 것은 아니다. 모든 보드라인 환자들이 다 근친상간 상처를 가진 것은 아니다. 혼자 있을 때, 보호 받지 못하고 있을 때, 성적 학대와 신체적 학대가 일어난 경우에는 가족 내의 의존과 혼자 있는 것이 좋지 못하다는 것이 강화를 받게 된다. 보드라인 환자가 자치적이 되거나 혼자 있게 되면 가족에게 불 충실하거나 배신감을 준다고 믿게 된다. 이러한 메시지는 자신감, 자치심, 행복함을 보일 경우에는 성적 학대, 신체적 학대를 당한다고 믿는다. 가족 밖에서 행복함을 찾으면 형제들의 학대를 받게 되는 경우도 있다. 독립심, 행복해지면 자아의 공격을 끄집어 낼 수도 있다. 학업, 새 직장, 새로운 관계, 심리치료에서 좋은 성과를 보이게 되면 자아의 사보따지가 나타난다. 자기 파괴적 행동이 나타나게 된다. 자해, 자살 시도 등이 그것이다. 새 직장에서 떠나든지 새로운 관계를 단절하거나 대학에서 철수하게 된다.
보드라인 환자의 자해는 자아의 일부가 학대자의 내면화 된 상징물 이다. 무의식적으로 내면화 된 가해자에게 “당신은 내가 고통 받기를 원하고 있음을 내가 안다. 나는 고통, 처벌을 당해도 싸다, 지금 내가 나에게 고통을 가하고 있음을 알아 주세요. 이제 당신의 소원대로 했으니 나를 사랑해 주어야 합니다”. 보드라인 환자는 자해 후에 고통의 완화 즉 즐거움을 느낀다. 자해가 가해자에 대한 사랑의 선물이 아니라면 자해는 자기 긍정임이 틀림없다. “내가 나를 찌르니 아픔을 느낀다. 나는 살아 있음을 느낀다. 나는 나를 컨트롤할 수 있다”. 자해 행동은 현실 감각을 확인 시킨다.
보드라인 환자는 병들고 비참할 때 가족들의 관심과 사랑을 불러 일으킨다는 것을 배운 것이다. 내가 병들 때 엄마는 내게 사랑을 보여주었다. 즉 내가 비참해진 것은 당신의 명령이다(my misery is your command).
보드라인의 치료. 전문가들은 보드라인은 치료하기 힘든 환자라고 공통적으로 말하고 있다. 이유는 끝없이 문제를 일으킨다. 외형적으로는 건강하게 보인다. 치료자와의 관계에서도 대인관계의 병리가 나타난다. 치료 관계의 왜곡과 집중적 분노 조작이 따라온다. 치료자는 이상화되었다가 평가절하 된다. 반복해서 자해, 자상이 따라온다. 보드라인 환자들의 계속된 관심을 요구하며 보채는 행동에 항복하면 악순환이 계속되기 때문으로 보고 있다. 치료자는 치료의 영역을 확실히 해 두어야 함을 강조 한다(Millon, Davis, 2000). 하버드 의과대학 정신과 의사인 밀론(Millon)은 보드라인 환자의 치료를 다음과 같이 요약하고 있다(Millon, Davis, 2000).
치료 초기에 시작은 항상 좋다. 환자가 치료자로부터 거리감이 증가 됨을 느끼면 충분히 돌보아 주지 않는다고 비난한다. 평가절하가 따라온다. 자기 파괴적 행동으로 치료자를 조작하려고 한다. 진실한 개선을 보이고 있는데도 갑자기 퇴행으로 관계의 단절을 가져 온다. 관계의 단절은 버림받음을 강화 시킨다. 치료자는 처음부터 관계를 분명히 해 두어야 한다. 보드라인 환자의 행동을 예견해서 미리 이러한 행동이 일어날 것이라고 이야기해 두어야 한다. “만약 지금 내가 당신이 원하는 대로 하면 당신은 더 연약해진다”. 환자의 다른 관계가 혼란하지 않도록 차단 시킨다. 부적응 패턴을 찾아서 차단 시킨다. 내면화 된 학대적 애착 인물을 벗겨낸다. 전부 아니면 전무(all or nothing)적 사고를 바꾸게 한다. 감정과 사고가 밀접하게 연결되어 있기 때문에 흑백사고가 집중적으로 연결된다. 그 결과 관계가 절망적이 된다. 환자의 자동적인 사고를 찾아낸다. 분노의 집중 정도를 감소 시킨다. 역할 놀이와 대인관계 기술(skills) 훈련이 필요하다. 구두어와 표정어가 일치되게 한다. 믿음의 씨앗을 뿌린다. 불신이 친밀감에 불편해 함을 알게 한다. 자아 주체성이 없기 때문에 보드라인 환자는 목적을 정하고 접근해 나가기 어렵다. 먼저 신뢰감을 형성하게 하고 내면 속에 있는 생각과 감정을 떨어 놓게 한다. 치료자가 보드라인 환자의 연약한 자아(ego)에 보조 자아(ego)의 역할을 해 주어야 한다. 이상화에서 평가절하로 옮겨 갈 때 대결해야 한다. 대결은 적대감으로 흐르지 않게 한다. 모순적 상황을 인식 시키는데 대결의 목적이 있다. 너의 이미지의 분열과 나의 이미지의 분열을 통합하게 한다. 환자는 치료자를 분리된 개인으로 보지 않기 때문에 지속적 감정 지원으로 치료 관계에서 자신을 달랠 수 있는 능력을 기르도록 도와준다. 환자마다 다양하기 때문에 어떤 환자는 대결 치료를, 어떤 환자는 감정 지원 치료를 많이 사용하도록 한다. 후자의 경우에는 문제가 심각한 사람에게 좋다. 한 사람의 환자를 치료 과정에 따라서 초기 단계에는 감정 지원 치료를 후기 단계에서는 직접 대결을 시도한다. 보드라인 환자는 신경증과 정신증을 혼합한 그 이상임을 항상 명심해야 함을 강조하고 있다(Millon, Davis, 2000).
치료의 5 단계 과정. 위스콘신 의과대학 정신과 교수이자 정신분석 학자이며 임상심리학자인 벤자민(Benjamin)은 보드라인 환자의 치료에 단계적으로 접근해야 함을 강조한다.
치료자는 연약한 자아를 가진 보드라인 환자의 자아(ego)의 힘을 먼저 강화 시켜서 퇴행적 패턴이 일어나는 상황이 일어나는 것을 방지할 수 있도록 자신이 퇴행적 패턴을 알고 인정하도록 해야 함을 강조한다. 환자가 파괴적인 패턴의 뿌리를 알면 환자의 무의식적인 파괴 목적을 차단 시킬 수 있기 때문이다. 병적인 부적응 패턴을 건강한 적응 패턴으로 대체 시키는 것이 치료의 핵심이다(Benjamin, 1996). 벤자민은 다음과 같은 치료의 5단계를 제시하였다.
1). 치료 동맹의 형성
치료자는 “만약 내가 당신이 원하는 방법 대로 당신이 원하는 것을 하면 당신은 문제에서 벗어날 수 없다”고 말하고 확고한 치료자의 영역을 가지고 신체적으로 구두적으로 이 영역을 지켜야 한다.
2). 병적인 패턴의 인정
분노의
표현을 촉진하는 역할 놀이는 가족에 대한 적대감을 감소시키기 보다는 오히려 증가 시킨다. 치료의 목적으로
분노 표현만을 사용하는 것은 보드라인에게는 위험하다. 분노의 표현을 구분화, 개인화와 연결 시켜야 한다. 그래서 병적인 상호관계 패턴을 인식
시킨다. 고통 속에서 즐거움을 느끼고 있음을 인지 시킨다. 어린시절의
역사와 현재의 증세를 연결 시킨다. 치료자를
3). 부적응 패턴을 차단 시킨다.
버림받음의 지각이 자기 파괴적 패턴의 방아쇠를 당긴다는 것을 알게 한다. 악화는 옛날의 패턴에 대한 의리임을 확인하는 것이다. 보드라인 환자가 잘 나갈 때 치료자는 퇴행의 위험을 예진해야 한다. “과거에 경험한 것처럼 일이 잘 되어갈 때 갑자기 다된 밥에 코 빠트리기가 일어났다”. 최근의 특수한 예를 들어서 설명한다. 자기 파괴를 최소화 시킬 수 있는 계획을 환자와 같이 짠다. 어떻게 느끼는가? 자기 파괴적 행동이 내면화 된 학대자를 즐거워 하게 함이 목적임을 알게 한다. 어린 시절에 좋은 일을 경험 했을 때 부모 형제로부터 처벌 받았던 기억을 찾아내어 연결 시킨다.
4). 부적응 패턴을 포기할 수 있는 의지를 강화 시킨다.
자해, 자아 사보따지, 자살, 살인 행동을 포기하게 한다. 과거에 병든 역할이 보상 받았음을 분석해야 한다. 과거에 성폭행한 아버지 친척이 병원을 방문하면 갑자기 위기가 일어날 수 있다. 이 때 후기 외상 스트레스 장애와 같은 증세가 나타날 수 있다. 병원에 입원은 장애 자체를 치료하는 것이 아님을 강조한다. 약물 치료는 증세를 컨트롤하는데 도움을 준다. 그러나 치료 자체는 아니다. 약물은 심층의 내면 구조를 변화 시키지 못한다.
5). “모든 정신병리는 사랑의 선물이다”(every psychopathology is a gift of love).
모든 부적응 패턴은 보드라인 환자가 내면화 된 대상으로부터 사랑, 인정, 용서, 수용을 받으려는 소망 때문에 형성된 것이다. 보드라인 환자는 장애를 통해서 내면화 된 대상에게 “내가 당신을 사랑함으로 나도 당신처럼 되고 싶다”, “나는 당신을 사랑하기 때문에 당신이 당신 자신에게 하는 것처럼 나도 내 자신에게 할 것이다”, “내가 당신이 원하는 대로 하고 있으니 대신에 나를 사랑해 주세요”. 치료자는 보드라인 성격장애 환자들의 심층에 있는 소망과 두려움을 알아야 한다. 보드라인 성격장애의 심층에는 “내가 혼자 있거나 취약할 때마다 당신이 나와 함께 있어야 한다. 내가 다시 환자가 되지않도록 도와달라” 라는 내면의 목소리를 들을 수 있어야 함을 강조하고 있다.
환자들의 적대감은 복수 소망을 낳는다. 처벌하고 복수하고 고문하고픈 상상은 말로써 표현되어져야 한다. 그러나 적대감 밑에는 사랑이 숨어있음을 알게 해 주어야 한다. 보드라인 환자의 치료의 전화점은 환자가 대상에 대한 복수를 포기하고 그들을 용서하고 받아들이는 것이다(Benjamin, 1996).
보드라인 환자의 치료 사례 1.
환자: 4살 된 딸을 둔 32세의 이혼 여성
학력: 고졸
진단명: 우울증을 가진 온건한 보드라인 성격장애
치료 기간: 주 2회로 1회에 2시간 상담치료로 2년간 치료 받은 후에 회복
환자 S는 32세로 이혼하여 4살 된 딸을 키우고 있는 여성으로 직업이 없이 xx시에서 제공하는 미혼모 보조금으로 생활하고 있었다. 정신과 의사의 진단 결과 우울증으로 약을 복용하고 있다가 치료자에게 치료를 받으면서 약물 복용은 중지 되었다. 환자는 일정한 직업이 없이 놀고 있는 29세의 남동생이 있고 남동생 역시 심한 보드라인 환자로 집에서 두 사람이 하루도 빠질 날이 없이 언어 폭력을 사용해서 싸웠다. 불법 체류자로 일본에 살고 있는 부모님이 매달 보내주는 생활비로 생계를 꾸려가고 있어서 생활에 어려움은 별로 없었다. 삶에 희망이 없고 자학과 자기 학대에 빠져서 대인관계가 파괴되어 고립된 생활을 하고 있는 것이 환자 S의 핵심 문제 였다.
문제의 탐색. 언제부터 문제가 시작되었다고 생각하느냐? 고 치료자가 물었을 때 환자는 초등학교 5학년 때부터 머리 속이 언제나 짙은 안개가 드리운 것처럼 멍하게 되었다고 했다. 상담 치료가 시작 되었을 때 환자 S는 자신을 스스로 “선생님 저는 멍 여사(멍청한 여성) 입니다”라고 소개를 했다. 이유를 물었을 때 컴컴한 밤이 아니고 환한 대낮인데도 넘어지고 자빠지고 하는 일이 너무도 많아서 스스로 붙인 이름이라고 했다. 머리 속이 맑지 못하고 항상 멍하다고 했다. 치료자는 초등 학교 5학년 그 당시에 특별히 기억할만한 이벤트가 있었는지 물어보았다. 특별한 이벤트는 없었던 같은데 그 때 이후부터 공부에 집중이 되지 않았다고 했다. 언제나 공부 시간에 선생님의 말씀은 귀에 들어오지 않고 멍하니 정신을 잃고 앉아 있는 자신의 모습을 발견하고 스스로 자주 놀랜다고 했다. 고등학교는 공부가 시원치 않아서 인문계 고등학교를 다니지 못하고 실업계 고등학교를 졸업하고 놀다가 다방에서 서비스를 1년 정도 하다가 자신을 쫓아다니던 남자와 결혼을 하여 딸을 낳은 후에 남편과 갈등으로 이혼을 하고 딸은 자신이 키우고 있다고 했다. 초등학교 5학년 때 특별한 일이 틀림없이 있을 것이니 기억해 보라고 했다. 이후 3개월 간의 분석 끝에 환자는 초등학교 5학년 때 명문 고등학교에 다니던 오빠가 사망한 사건이 있었다는 것을 완벽하게 기억해 냈다.
분석 1. 오빠의 죽음은 내 때문이야! 오빠의 사망 사건에 책임이 자신에게 있다는 것이 분석되었다. 환자는 5학년 때 학급 홈룸 시간에 담임 선생님이 나누어준 전단이 생각 난다고 했다. 그 전단은 그 당시 연탄을 땔감으로 사용하던 시절이어서 구공탄으로 불리 우던 것으로 구공탄 사용 시에 일산화 탄소 중독이 위험함으로 연탄을 갈아 넣은 다음에는 부엌 문을 열어두었나를 확인하고 연탄 가스에 중독 되지 않도록 조심해야 한다는 유인물이었다. 담임이 학급 학생들에게 나누어주면서 부모님에게 보여드리라고 한 그 유인물을 받아서 가방에 넣고 집에 가서 부모님들에게 보여주지 않았던 것이다. 그 다음 날 아침에 고등학교 2년 생이든 오빠가 연탄 가스 중독으로 병원 응급실에 실려 갔고 그 방에서 함께 잔 오빠의 친구는 산소 호흡기로 살아 났으나 오빠는 시간이 너무 늦어서 사망한 사건이 있었고 그 때 유인물을 그날 저녁 부모님에게 보여주었더라면 오빠의 사망을 사전에 막을 수 있었을 것이라고 생각해서 오빠를 죽인 장본인은 바로 S자신이라고 지금까지 생각했다는 것이었다.
환자 S의 어린시절의 분석 과정에서 환자는 심한 죄의식에 포로가 된 사람임을 분석해낼 수 있었다. 오빠의 죽음에서 빠져 나오지 못하고 자신의 죄의식 속에 갇힌 것이 문제의 핵심임을 3개월 동안의 심리 분석에서 찾아 낼 수 있었다.
치료 1. 마음 속에 쌓인 비밀을 털어 내어라. 오빠의 연탄 가스에 관계된 부인 S의 이야기를 상세하게 하도록 했다. 치료자에게 상세하게 이야기를 하게 되면 먼저 카타르시스가 된다. 감정의 방출로 내면에 쌓인 긴장감이 풀리고 신체적 이완을 가져와서 몸이 편안하게 된다. 치료자에게 이야기를 하는 것은 대인관계 기술의 발달에 도움이 된다. 편안하게 온갖 이야기를 자연스럽게 지속적으로 이야기하게 함으로써 다른 사람과의 관계에서도 자연스럽게 긴장하지 않고 이야기하게 하는 습관으로 정착하게 된다. 자신의 생각이 어디에서 잘못되었는지를 깨닫게 할 수 있다. 잘못된 왜곡된 생각을 찾아낼 수 있고 이것을 수정해 줄 수 있다. 잘못된 생각이 잘못된 행동으로 나타나는 것을 알게 한다. 이야기하는 것에 오는 즐거움, 대인관계에서 오는 즐거움을 느끼게 해 준다. 치료자와 2시간 동안 일정한 격식이 없이 이런 이야기 저런 이야기를 하게 되면 언제 시간이 지나갔는지 자신도 모르게 지나간 것을 알고는 2시간을 즐겁게 보낸 것을 깨달아서 다른 사람들과의 관계에서도 사소한 일상의 이야기들을 하는 것이 얼마나 내 개인의 생활에 소중한 것인가?를 알게 해 준다. 치료자는 오빠에 관계되어 기억 나는 것들을 순서 없이 빠짐없이 이야기하도록 장려 했다. 부인 S가 초등학교 5학년 때까지 어머니가 노동자들에게 식사를 제공해주는 식당을 운영하고 있었다. 아버지는 일정한 직업이 없이 어머니의 일을 도와주고 있었다. 그 날 오빠의 친구가 와서 수리를 한 방에 오빠와 친구가 잠을 잤고 연탄 가스에 중독이 된 것이었다. 아침에 오빠가 구급차에 실려 가는 것을 먼 발치에서 바라보고 어쩔 줄을 몰라 했던 것을 기억해 낼 수 있었다. 오빠가 사망 한 후에 병원의 영안실에 누워 있는 날 밤에는 잠을 한 숨도 자지 못했다고 했다. 그 다음 날 오빠가 관속에 누워 있는 모습을 보았고 오빠를 죽인 장본인이 바로 자신임을 죄스럽게 생각했다고 했다. 부모님에게는 차마 그 이야기를 지금까지 하지 못했다고 했다. 오빠에게 하고 싶었던 말을 해 보라고 했다. “오빠 내가 잘못했어요, 용서해 주세요. 내가 그날 연탄 가스를 조심하라는 유인물을 부모님에게 보여 주었더라면 틀림없이 부모님이 한번 점검을 했을 것이고 오빠는 죽지 않았을 것입니다. 내가 오빠를 죽인 죄인입니다. 오빠는 우리 집안의 희망이었고 기둥이었어요. 오빠는 어린시절부터 우리들을 잘 보살펴 주었고 언제나 동네 사람들에게 오빠는 수재로 알려져 있었고 칭찬이 자자 했었지요. 오빠는 내 친구들에게도 늘 자랑의 대상이었지요.” 수 없는 울음의 연속이 약 1년 동안이나 계속되었다. 부인 S는 언제나 치료 과정에서 통곡으로 울음을 토해 냈다. 오빠가 관속에 누워있는 모습을 기억해 내고 통곡을 했다. 그 당시에는 울지 못했다고 했다. 오빠를 보고도 아무런 감정이 없었다고 했다. 그 감정이 마음 속에 쌓여서 안개 모양으로 내 마음을 짓누르고 있는 것임을 이야기 해 주었다. 부인 S는 그 사건 이후에 공부 시간에 늘 그 생각만한 했었다고 했다. 공부는 머리에 들어오지 않았고 죄의식 때문에 자신을 처벌한 것이었다. 자신을 바보로 만들었던 것이 그 증거라고 해석해 주었다. 자신이 바보처럼 그 유인물을 제대로 전달하지 못했기 때문에 자신은 바보가 스스로 된 것이다. 오빠를 죽인 사람이 공부를 해서는 무엇을 하며 그 죄의 대가로 내가 불행해져서 스스로 자학과 자해로 연결되어서 언제나 우울해지게 된 것임을 알게 했다.
심리치료가 1년이 넘어가면서 부인 S는 머리가 맑아짐을 느낀다고 했다. 넘어지고 자빠지는 빈도수가 점점 줄어들게 되었다고 즐거워 했다. 무엇보다도 자신의 마음을 덮고 있던 안개가 걷히는 기분이라고 좋아 했다. 죄의식을 토해 내면서 마음 속에 갇힌 우울함이 밖으로 빠져 나간 것이었다. 병원의 응급실에는 그 당시 산소 호흡기가 한대 뿐이어서 오빠의 친구가 먼저 들어간 것에 분노했다. 아버지가 돈이 있고 힘이 있었더라면 오빠의 친구가 먼저 산소 호흡기에 들어가지 않았을 것이라고 분노 했다. 부모님의 무능력에 분노 했다. 아버지가 아무 일도 않고 어머니가 일하는 것도 제대도 도와주지 못하고 술로 세월을 보내고 아무 일도 않고 3년 동안 내내 방에서 누워서 지낸 것에 분노 했다. 재능을 가진 오빠를 잃은 것에 분노 했다. 하느님이 착하고 공부를 잘하고 부모에게 효자였던 오빠를 먼저 데리고 간 것에 분노 했다. 결혼해서 남편이 자신을 버리고 다른 여자와 외도한 것에 분노 했다. 대학을 졸업한 동생이 일을 하지 않고 집에서 빈둥거리면서 매일 같이 자신을 누나 취급을 해 주지 않고 폭력을 사용하는 것에 분노 했다. 분노가 꼬리를 물고 이어졌다. 치료실에의 휴지통에는 부인 S의 울음으로 눈물을 닦은 크리넥스 화장지가 가득 했다.
치료 2. 내 잘못이 아니예요. 부인 S의 인지 수정이 시작되었다. 연탄 가스 조심이라는 유인물을 가져다 주지 않았기 때문에 오빠가 죽은 것이 아님을 자신의 자아에게 이야기하게 했다. 방을 잘못 수리 했기 때문에 연탄 가스가 새어 들어오게 된 것 때문에 죽은 것이지 부인 S의 잘못으로 죽은 것이 아니라는 것을 알게 했다. 스스로 죄의식에서 벗어나게 했다. 마음 속에 쌓여있는 죄의식을 걷어내기 위해서 치료자가 빈 의자를 놓고 거기에 부인 S의 병든 자아가 앉아 있다고 생각하고 병든 자아에게 이야기하게 했다. “오빠를 죽게 한 것은 너가 아니야, 너가 오빠의 죽음에 대한 죄를 다 뒤 짚어 쓸 필요는 없어요, 너는 스스로 죄의 대가를 받음으로써 스스로 바보가 된 거야! 바보가 되어야 오빠에게 사죄하는 것으로 잘못 생각한 것이야! 너가 즐거운 삶은 살면 죽은 오빠에게 면목이 없다고 생각한 거야!, 이제 20년을 그렇게 자신을 학대한 것으로 충분해! 이제부터는 자신을 학대하지 않도록 해야 한다.”를 반복해서 6개월 정도 되풀이 하게 했다. 통곡하고 울고 난 다음에 자신을 위로하게 하면서 스스로 자신의 자아에게 습관적으로 말을 하게 한 것이다. 자신의 부정적 생각을 긍정적 생각으로 바꾸게 한 것이다. 만약 오빠의 영혼이 있다면 부인에게 어떤 말을 할 것인지를 생각해 보게 했다. 부인 S가 이혼녀로 혼자서 자기 학대로 자신을 비참하게 만들고 우울하게 만들어서 고통을 받고 있는 것을 좋아하겠는지? 를 생각해 보게 했다. 부인 S는 오빠가 자신은 죽었지만 가족 구성원들은 행복하게 살아라 라고 이야기할 것 같다고 했다. 치료자는 부인 S가 오빠가 되어 빈 의자에 앉아 울고 있는 자신의 자아에게 이야기해 보도록 했다. “xx야 너의 잘못이 아니야, 내 때문에 너가 불행해 지는 것을 바라지 않아요. 너가 즐겁게 살고 있는 것을 보고 싶어! 너가 행복하게 사는 것이 이 오빠에 대한 보답이야! 나는 비록 내 삶을 다 살지 못했지만 내 몫까지 너가 살아주기를 바란다! 부디 행복하게 살아주었으면 하는 것이 이 오빠의 소원이다.” 부인 S는 울면서 자신의 자아에게 이야기를 할 수 있게 되어갔다. 진정으로 자신이 행복하게 살아야 오빠의 기대에 대한 보답을 하는 것임을 확신하게 되었다.
치료 3 단계. 내 삶은 내가 책임져야. 치료는 많은 진전이 있었다. 무엇 보다도 부인 S가 삶에 의욕을 되찾은 것이었다. 이제 자신의 삶에 책임을 져야 함을 깨닫게 된 것이다. 부모의 삶은 부모 자신들의 삶이고 동생의 삶은 동생 자신이 책임질 삶이다. 고로 자신들의 책임을 스스로 져야 한다는 것을 깨닫게 되었다. 내 가족의 불행 때문에 내 삶이 불행해질 필요는 없다는 것을 받아들인 것이었다. 4살짜리 딸을 놀이 방에 맡기고 파트 타임으로 하루에 4시간씩 슈퍼 마켓에서 일을 하게 되었다. 지금까지 미루어 오던 딸을 유치원에 보낼 나이가 되었음으로 유치원에 보낼 준비를 하게 되었다. 부인은 시(市)에서 제공하는 미혼모 임대 아파트에 신청을 하게 되었고 다행히도 일찍 배정을 받아서 15평의 임대 아파트에 들어가게 되었다. 함께 생활하던 동생은 전세 집에 남도록 하고 부인 S는 딸을 데리고 아파트로 이사를 갔다. 새로운 삶이 시작된 것을 기뻐했다. 일을 하면서 얻는 즐거움과 삶에서 희망을 되찾은 것이었다. 자해적이고 자학적인 행동을 줄어갔다. 이제는 스스로 행복해질 권리가 있음을 깨달은 것이었다. 2년 동안의 치료에 종결이 왔음을 치료자도 기뻐했다. 부인은 적당한 남편감을 만나면 재혼을 할 것이라고 했다. 치료 이전에 평생을 혼자 살겠다고 한 생각이 바뀐 것이었다.
보드라인 환자의 치료 사례 2
환자: 29세
학력: 대졸
진단명: 심한 보드라인 성격 장애
치료 기간: 토요일과 일요일을 제외한 주 5일 2시간씩 6개월 동안 치료
현재의 문제점. 환자 H군은 대학을 졸업하고 집에서 놀고 있는 사람으로 대인관계에 심한 결함을 가지고 있다. 가족으로는 이혼한 누이와 4살짜리 여자 조카아이와 함께 살고 있다. 사례 1에서 치료 받아 회복된 누이의 권유로 치료자에게 치료를 받게 되었다. 치료 시작 1년 전에 신문 배달을 하다가 신문사에게 제공한 간이 오토바이인 스쿠터를 분실한 이후에 우울증 증세를 보이면서 집에서 두문불출하고 있다. 부모님은 5년 전에 일본에 들어가서 불법 체류한 탓으로 한국에 나올 수가 없다. 일본에 있는 제일 교포 식당에서 일을 하면서 매달 생활비를 누이 통장으로 입금시켜 주고 있다. 누이와 조카와 늘 말다움이 끝일 날이 없고 조카도 삼촌인 H군을 싫어해서 피한다. 대학 졸업 후에 아버지와 함께 여행 객으로 가장해서 일본으로 건너가 물건을 사서 한국에 귀국해서 되파는 속칭 ‘보따리 장사’를 여러 해 한 경험이 있다.
치료 초반기. 환자 H군의 성장과정에 대한 탐색에 들어갔다. H군은 어려서 부모님 특히 아버지로부터 심한 학대를 많이 받았던 것을 나타났다. 아버지가 심한 보드라인 성격장애자 였음이 밝혀졌다. 아버지는 일정한 직업이 없이 늘 어머니가 노동자들을 대상으로 밥을 지어주는 일을 하는데 옆에서 도와주는 일을 했다. 한번씩 우울증이 엄습하면 2년 – 3년 동안 아무 일도 하지 않고 빈둥거리며 놀았다. 술을 많이 먹고 자녀들을 괴롭혀 왔다. H군은 자신이 아버지를 닮은 것에 분노하고 있었다. 아버지가 폭력을 행사할 때는 H군을 혁대로 마구 두들겨 팼다고 회상했다. H군이 초등학교 2학년 때쯤에 입시 제도로 시험을 처 들어가던 그 당시에 명문 고등학교에 다니던 형님이 연탄 가스 사고로 사망을 했다. 그 사망 사건이 H군에게는 큰 영향을 미치지 못했지만 부모님에게는 엄청난 타격이었다. 부모님의 미래에 대한 희망이 사라진 것이었다. 자연히 부모님의 기대가 H군에게도 돌아 왔다. 부모님은 H군에게 과외나 태권도 도장 등 H군이 원하는 것은 모두 들어 주었다고 했다. 그러나 H군은 공부에 뚜렷한 성적을 보이지 못했다. 고등학교 때 고액 과외를 받기도 했으나 대학은 제수로 겨우 들어갈 수 있었다고 했다. 대학교 성적도 별로 였다고 했다. 졸업도 1학점이 모자라서 한 학기 등록 비용를 완전히 내고 다녀야 했었다고 분노했다. 대학 졸업 후에 일정한 직업이 없이 놀고 있다가 가까운 친척이 일자리를 주어서 취직을 했으나 1년도 버티지 못하고 그만 두고 말았다. 1년 동안 무의 도식하며 놀고 있다가 신문 배달을 하며 용돈 정도를 벌어서 쓰던 중에 신문사가 제공한 오토바이인 스쿠터를 도난 당하고 나서부터 신문 배달을 그만 두고 다시 들어 누워 버렸다. 얼마 있다가 신용 카드를 도난 맞았고 도난 당한 카드로 300만원을 인출한 것을 알게 되었고 도난 신고를 하지 않아서 카드 회사로부터 소송을 당했고 돈을 물어주어야 했다. 심한 자아 학대로 두문불출한지가 2년이 다 되어가고 있었다. 낮에는 방에 누워서 잠을 잤고 밤에 일어나서 집안 잡일을 하는 올빼미 생활이 습관화 되어가고 있었다.
환자 H군은 심인성 질환을 앓고 있었다. 위궤양을 앓고 있었고 몸이 비만이었다. 분노에 가득차 있어서 말하는 스타일이 공격적이고 적대적이었다. 치료 초반기에 내면에 쌓인 분노를 방출하는 것에 치료의 초점을 맞추었다. H군은 스쿠터를 훔쳐간 사람에게 분노를 표현하게 하였다. “내 오토바이를 훔쳐간 내 놈 때문에 내가 신문 배달을 그만두고 1년이 넘도록 우울증에 걸려서 지금까지 내 삶이 망가졌다. 내 놈 때문이다”를 수 없이 반복하고 도둑 대신에 인형을 손으로 치면서 감정을 표현하게 했다. 두 번째로 자신의 신용 카드를 훔쳐간 도둑에게 분노를 표현하게 했다, “내 신용 카드로 돈을 300만원이나 인출한 양심이 없는 도둑놈 들어 보아라, 너는 인간이 아니다. 나와 같은 불쌍한 사람의 신용 카드를 훔쳐가서 나에게는 지금까지 일생에 한번도 써 보지 못한 큰 돈 300만원을 내가 고스란히 물어주어야 하다니 너무 억울하다. 너도 양심이 있을 것이다. 하느님이 살아 계신다면 너도 언젠가는 300만원의 벌을 받을 것이다. 너의 양심이 너를 용서하지 않을 것이다.”를 반복하게 했다. 1학점 때문에 등록 비용을 내고 한 학기 동안 졸업을 지연 시킨 사립대학에 대해서 감정을 표시하게 했다. “아무리 사립대학이라고 하지만 1학점 때문에 한학기 등록금을 모두 내도록 한 것은 너무 한 것이었습니다. 학교도 삼류 학교인 당신네 대학이 이정도 밖에 되지 않은 것도 다 이유가 있군요! 1학점이 모자라면 사전에 본인에게 알려 주어서 조치를 취하라고 하든지 학생에게 편의를 제공해 주지 않고 학비를 받아서 치부해 온 당신네 대학에 분노를 보냅니다. 당신네 대학이 욕을 얻어 먹어도 당연하다고 봅니다”라고 분노와 적대 감정을 표현하게 했다. 자식 둘을 버리고 일본으로 밀항한 부모님에 대한 분노를 표현하게 하였다. “아버지, 어머님 누나와 저는 이곳에서 직장에 다니지도 못하고 인간 구실을 하지 못하고 매일 빈둥대며 놀고 있습니다. 저희들을 버려 두고 일본에 들어가서 부모님만 편안하게 된다면 부모 된 도리를 다했다고 할 수 있습니까? 부모님이 저희들을 버리고 도망간 것이 아닙니까? 누나와 제가 사람 구실을 하지 못하니까? 일본으로 피신을 한 것이 아닙니까? 저도 일본에 들어가고 싶습니다. 이곳에서는 아무 것도 할 수가 없습니다.”를 반복하면서 3개월 동안 분노와 적대감정을 발산하게 했다. H군이 얼마나 발을 굴리고 손으로 인형을 쳤는지 소파 의자가 부셔졌다. 걸상의 받침대가 부셔진 것이었다. 3개월 간의 집중적 분노의 방출로 H군의 심인성 질환이 사라진 것이었다. 감정의 분노가 내면으로 흘러가서 내면에 심어진 대상 이미지를 학대하고 있음을 인식하게 하였다. 치료자는 내면의 대상에 가해지는 H군의 분노를 외부로 끌어내어 치료자의 관계에서 분노를 방출하게 한 것이었다. 그 결과 신경성 위궤양이 사라진 것이었다. 폭식증을 보이며 개걸스럽게 먹어대는 식사를 규칙적으로 하기 시작하였고 몸무게가 줄어들기 시작했다. 몸무게가 5kg이나 감소 된 것이었다.
치료 중반기. 3개월 이후부터 부정적 사고 과정을 다루기 시작했다. H군의 사고 방식이 자기 학대, 자기 처벌적이었음을 깨닫게 했다. 항상 “나 같은 사람이 무엇을 하겠느냐! 나는 바보 같은 사람이다, 나는 밥만 축을 내는 밥벌레 같은 놈!” 등으로 자신을 학대하는 것이 습관화 되어 있었다. 이것은 H군 어렸을 때 부모님으로부터 들어 왔던 말들이라는 것을 알게 되었다. 아버지가 H군을 처벌할 때 늘 사용하던 말들이었음을 깨닫게 되었다. H군으로 하여금 자신의 병든 자아에게 말을 하도록 했다. 빈 의자에 자신의 병든 자아가 앉아 있다고 생각하고 평소에 자신에게 자신도 모르게 하던 말을 바꾸어서 긍정적인 표현으로 하게했다. “아버지 저는 바보가 아니예요, 아버지가 저를 바보라고 불러왔기 때문에 저도 모르게 바보가 된 것입니다. 아버지도 아무 일도 하지 않고 몇 년을 빈둥거리며 놀았지 않았습니까? 저는 신문배달도 했습니다. 지금 저는 병이 들었습니다. 병을 고칠 때까지 저를 도와주세요.” 내면 속에 새겨진 부모가 씌워준 멍에들을 벗겨 내기로 했다. 부모님이 H군에게 한 부정적인 말들을 모두 걷어내고 치료자로부터 새로운 말들을 받아들이게 했다. “나는 아버지처럼 살지 않을 것입니다. 내가 집안에 갇혀서 아무 일도 하지 않고 빈둥거리며 낮에는 잠만 자고 밤에 일어나서 집안에서 왔다갔다하는 것이 바로 아버지의 닮은 모습이 아닙니까? 절대로 아버지를 담지 않을 것입니다.”를 스스로 자아에게 하도록 했다. 스스로 아버지를 닮은 행동을 한다는 것은 H군을 분노하게 만들었다. 이 분노를 사용하여 아버지와 닮은 행동을 하지 않도록 하는 기폭제가 되도록 하였다. H군이 스스로 하는 행동이 아버지를 닮은 행동이라는 것을 알게 된 뒤부터는 H군은 달라지기 시작했다. 밤에 잠을 자고 낮에는 밖으로 나와서 걸어 다니기를 하기 시작한 것이었다. 낮에 xx 해변가나 xx 해수욕장을 거닐며 사람들을 보는 것에서 즐거움을 찾으려고 시도를 했다. 밤과 낮이 꺼꾸로 된 것이 정상으로 되돌아 왔다.
끊어진 친구 관계를 다시 회복하도록 했다. 친구들에게 전화를 걸고 퇴근 시간이 되어 친구들을 만나서 그 동안 자신이 문제를 가졌기 때문에 관계가 끊어졌던 것이라고 이야기하게 하고 도와달라고 요청하도록 했다. 고등학교를 졸업하고 7명이 함께 몰려 다니는 때를 회상하고 모두가 뿔뿔이 헤어졌음을 아쉬워하면서 다시 연락 가능한 친구들을 연락해서 만나기 시작했다. 몇몇 친구들은 자신이 심리치료를 받고 있는 것을 알고 감정 지원을 해 주기로 했다. 어려움이 있을 때 연락을 하면 나와서 같이 이야기를 나누고 감정 지원을 해 주기로 약속을 했다. 친구들과 관계가 개선됨으로써 H군은 집에 틀어박혀서 하루 종일 있는 시간이 줄어지고 집 밖에서 시간을 보내는 시간이 많아져 갔다. 일본어 학원과 컴퓨터 학원에 수강 신청을 하고 영어와 컴퓨터를 배우기 시작하였다. H군은 경제적인 문제는 별로 어려움이 없었다. 부모님이 일본에서 매달마다 생활 비용을 은행의 누나 계좌로 송금해 주기 때문이었다. 부모님이 계시는 일본에 들어가서 일본에서 부모님과 합류하고 싶다고 했다.
치료의 후반기. 일본어를 배우기 시작한지 3개월이 지나면서 H군의 행동이 많이 변화 된 것을 느낄 수 있었다. 이제 집안에 틀어 박혀 있는 생활이 사라지고 집 밖에서 생활하는 시간이 많아졌다. 밤과 낮은 정상으로 회복이 되었다. 몇몇 친구들과 전화로 연락이 가능하게 되었고 친구들이 전화를 걸어와서 혼자 있다는 외로움이 많이 감소되었다. 치료를 시작한지 6개월이 다가오면서 일본에 들어가기 위해서 비자 준비를 시작하였다. 아직도 H군은 폭식증은 개선이 되긴 했으나 많이 남아 있었다. 한번 먹기 시작하면 배가 터지도록 먹어대다가 이후 곧 토해내기 시작하고 다시 먹기를 계속하는 증세는 남아 있었다. 자위행위에 문제가 있음이 새로 밝혀졌다. 자위행위를 스톱하지 못하고 계속 여러 번 연속해서 자위행위를 하고는 힘이 빠져서 드러누워서 움직이지 않고 잠을 잔다는 것이었다. 항문에 자신의 손가락을 집어 넣고 자극을 가하는 것도 문제였다. 섹스의 쾌감을 느낀다는 이유에서 였다. 아직도 자학적인 면은 많이 남아 있었다. 저녁 늦게까지 전자 오락실에서 게임을 하다가 차비까지 잃고 2km 정도를 밤에 1시 경에 걸어서 집에까지 걸어간 결과 집에 가서 시계를 보니 3시가 다 되어가고 있었다고 했다. 치료자는 환자 H군의 자해적인 행동은 어린시절 부모님에게 받은 학대에 대한 분노의 표시라고 해석하였다. 자신의 몸을 학대, 자해함으로써 부모님으로 하여금 자신의 고통 받는 모습을 보여줌으로써 부모님의 마음 아파하는 모습을 즐기는 것이라고 해석해 주었다. 마소키즘적 행동은 마음 속에 새겨진 부모에 대한 공격적인 분노의 행동임을 깨닫게 했다. 스스로 붕괴됨으로써 부모님의 마음을 아프게 하여 부모님에게 복수하는 행동을 하지 말고 부모님을 닮지 않음으로써 부모님의 행동을 반복하지 않음으로써 부모님에게 내가 부모님처럼 되지 않음으로써 부모님에게 복수를 해야 함을 강조했다. 자아 파괴적 행동은 바로 자신이 부모님을 처벌하는 행동이지만 동시에 부모님과의 관계를 재연하는 것임을 깨닫게 됨으로써 충동 억제 효과가 나타나기 시작하였다. 자기 모순에 빠질 때 부모님을 닮은 행동이라는 것을 알게 되면서 제동이 걸리기 시작했다. 자해 행동이 줄어들기 시작했다.
치료의 종결. 일본 대사관에 일본어 어학 연수를 위한 비자 신청이 받아 들려져서 H군은 부모님이 계시는 일본으로 가게 되어 심리치료를 중단하게 되었다. 일본에 가서 닥치는 대로 어떤 일이라도 하겠다고 다짐하면서 새로운 희망을 가지고 H군은 일본으로 떠나갔다. H군은 전형적인 심한 보드라인 성격 장애자였다. 몇 년간만 더 치료를 지속했더라면 건강한 사회생활을 할 수 있을 것이라는 치료자의 확신에도 불구하고 치료 종결에 아쉬움이 남는 케이스 였다.
